1. 診断書・証明書等申込書に必要事項をご記入の上、１階医事課「４番窓口」へご提出ください。
   
• 診断書・証明書等申込書は、ホームページ・医事課窓口・各病棟・各外来に設置しております。 　 　
• 郵送・電子メールでの診断書お申込みは受付けておりません。ご注意ください。 　 　
• 入院中に転科された方は、その診療科ごとにお申込みをいただく場合がございます。 　　
• 受付、お渡し日時は平日のみとなっており、午前８時３０分から午後５時１５分までです。 　　
　　
診断書・証明書等申込書（当院書式） ダウンロード


2. 代理人によります手続きの際は、診断書・証明書等申込書内の委任欄へ、ご記載が必要となります。
   
3. 生命保険等の指定様式をご希望する場合は、診断書・証明書等申込書と併せてご提出をお願いいたします。
   
• 指定様式内の「住所・氏名・性別・生年月日等」は、ご記載のうえご提出をお願いいたします。 　　
4. お申込み、お渡しの際には、ご本人又は代理人の確認ができます身分証明書（健康保健証・運転免許証等）をご提示いただきます。
   
5. お受取りを、郵送でご希望の方は、診断書料金の前払い及び、簡易書留郵便料３８０円をご負担いただきます。
   

1. 診断書料金は、郵送ご希望を除き、お渡し日にお支払いいただきます。
2. 主な診断書料金は、以下のとおりとなっております。

1. 受付、お渡し日時は平日のみとなっており、午前８時３０分から午後５時１５分までです。ご注意ください。
   
2. お受取りを、郵送でご希望の方は、診断書料金の前払い及び、簡易書留郵便料３８０円をご負担いただきます。
   
• 診断書の内容等によりまして、特にお時間を頂く場合があります。ご了承ください。 　　

　 ≪お問い合わせ≫
　新小倉病院　医事課
　 　ＴＥＬ（０９３）５７１−１０３１ 　　 ＦＡＸ（０９３）５９１−０５５３

ご連絡は、平日の午前８時３０分から午後５時１５分の間にお願いいたします。 　　

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